病例简介

病史患者，男，54岁，乙肝病史16年，3年前诊断为肝硬化。无手术史，无吸烟、饮酒史。我院门诊腹部彩超检查发现，肝尾状叶一个30mm×26mm的异常稍低回声区，边界清楚，内部回声欠均匀，考虑肝内占位性病变，性质待定，建议进一步检查(图1)。

入院后行上腹部增强CT扫描，结果发现，肝左叶稍增大，尾状叶见一低密度影，大小约28mm×30mm，边界不清，动脉期呈不均匀高密度，静脉期呈低密度;门静脉内径约14mm，食管、胃底静脉轻度曲张、脾脏明显增大。诊断意见为，肝尾状叶占位病灶，考虑为肿瘤性病变，原发性肝癌可能性大;肝硬化可能性大。

甲胎蛋白(AFP)2700ng/ml，显著增高。白细胞2.68×109/L，血红蛋白143g/L，血小板39×109/L。总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素5.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)71U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)70U/L，白蛋白47.6g/L。初步诊断考虑肝尾状叶原发性肝细胞肝癌。

诊治分析患者病变位置位于第二肝门和尾状叶，CT静脉期影像提示该病灶与大血管关系密切，临近肝中、肝右和肝左静脉，同时使下腔静脉明显受压，凸向下腔静脉内，使下腔静脉形成一个月牙形。由于这个特殊的位置，手术切除非常困难，其他的局部消融技术也容易损伤血管，而超声消融(HIFU刀)对大血管几乎没有影响，所以相关科室会诊后，选择超声消融治疗。

超声消融操作及体会

超声消融操作

医生采用JC型聚焦超声治疗系统(图2)为患者实施超声消融，麻醉方式为全身麻醉。手术步骤及方法如下。

1.治疗区皮肤脱脂、脱气。

2.定位：根据患者肿瘤的位置，取右侧卧位，使下置治疗头发射的超声波可通过肋间隙汇聚到肝内肿瘤内。

方法是首先运动组合探头(监控超声探头和治疗头)获得多轴位、多层面的超声图像，将这些图像与CT的图像比较及融合，可获得病灶的一个完整3D图像(图3)。

3.计划：采用纵向扫描治疗方式，根据治疗目的和病灶大小确定治疗范围，设定层间距为5mm。

启动计划软件，获得计划治疗区连续的、多层面的矢状位超声图像。然后根据病灶的范围、治疗目的、病灶与重要器官的毗邻关系确定每个层面的计划治疗区域。

4.治疗方式：由深到浅，以点扫描为主，辅以直线扫描;治疗功率从低剂量试探功率开始逐渐升高，在升高过程中注意声通道和治疗靶区的变化。治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内，通过灰度变化判断消融的效果。

5.治疗情况：平均功率296W，超声辐照时间1437s，整个治疗过程历时75min，术后超声造影见病灶内无明显血流灌注(图4)。治疗区皮肤稍肿胀，无发红、橘皮样改变等。

超声消融术后处理

术后处理

1 生命体征监测：常规监测呼吸、心电和血压6～8个小时，常规监测体温。

2.禁食：常规禁食6小时。

3.治疗区皮肤局部冷敷：常规冷敷6～8小时。

4.给予保肝及预防感染治疗。

术后2天患者表现

患者术后第二天即下床活动，治疗区皮肤完整、无破损，未诉上腹部疼痛等不适。

超声消融术后48小时，复查动态增强CT显示，消融区无灌注，而消融的范围是超范围，且消融区附近的肝静脉及其分支，下腔静脉和门静脉灌注良好，几乎无损伤。术前术后CT对比见图5。

术后AFP随访情况

超声消融的特点

超声消融是完全非侵入性治疗模式，它不需要手术的切开和穿刺。它是利用体外低能量的超声波，在穿过组织的过程中聚焦，形成一个小的高能量的点，使焦点上的靶组织短时间就形成凝固性坏死，然后小的凝固性坏死组织有效地根据肿瘤的形态进行组合，就可以达到三维立体完整的肿瘤消融。

超声消融可以治疗很多特殊部位的肿瘤，如：肝内大血管旁的肿瘤，甚至压迫大血管的肿瘤以及凸向大血管内的肿瘤，还可以治疗肝门静脉分支的癌栓以及胆囊旁和膈顶的肿瘤。另外，超声消融还可以一次性消融大块的肿瘤组织，一次可消融10cm甚至15cm的肝癌肿瘤组织，为手术不能切除的大肝癌消融后再切除创造了条件，也为等待肝移植的患者控制了肿瘤生长。

多学科专家点评

北京肿瘤医院超声科陈敏华教授

聚焦超声消融肝肿瘤具有定位准确，消融范围可控，灭活率高等优势，已为临床接受并逐渐开展。早年的治疗受到肋骨胸骨等影响，需要切取肋骨，仪器的进展和治疗方法的改进使该项治疗得到优化，已经不用切除肋骨，从而大大提高了治疗效果。

对本例位置较深、周围解剖结构复杂、邻近大血管的尾状叶较大肿瘤，进行经皮超声消融治疗，治疗前进行了充分的图像扫查及立体定位，设定了显示肿瘤的路径及消融治疗的方案策略，使不能手术切除、不易行经皮其他消融治疗的尾状叶肿瘤，获得安全有效的无创灭活效果。对这例难治肝癌的消融治疗，大大拓展了临床适应证，有推广意义。但同时仍要重视护肝治疗及联合治疗，如经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)等方法。

中山大学肿瘤防治中心医学影像与微创介入中心吴沛宏教授

肝尾状叶位于第一、二、三肝门之间，靠近下腔静脉和门静脉，血供丰富，有独立血管及胆管系统，又被称为“副肝”。尾状叶肿瘤占肝脏肿瘤的2%左右，由于其位置深，周围结构复杂，容易挤压甚至侵犯周围血管结构，早期就可出现明显临床症状，一度被认为是外科禁区。随着影像学的发展，近年来，手术切除已成为可能，但该部位肿瘤手术风险大，并发症多，死亡率高。随着消融技术日臻成熟，尾状叶肿瘤的术中射频消融、腹腔镜下射频消融以及超声导引下的射频消融也在逐渐开展，特别是CT导引下的射频消融尾状叶肿瘤具有定位准确，创伤小，消融彻底等优点。

我科临床开展CT导引下的肝尾状叶肿瘤射频消融已经10余例，均取得良好疗效，最长一例尾状叶肝癌术后已健在6年。该部位CT引导下消融治疗，可清楚显示病变范围、周边组织结构及射频消融电极入路，将来有可能成为首选的治疗方法之一。本期病例采用了高能聚焦超声融合CT影像治疗肝尾状叶肿瘤，通过影像融合准确定位，成功地进行了消融治疗，将来有可能成为肝尾状叶肿瘤另一种有效的治疗方法。

天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科宋天强教授

法国著名肝胆外科专家贝勒吉提(Belghiti)曾说过，“现在的肝胆外科医生不再单纯是一名外科医生，应是一名肝胆肿瘤专家”，告诫肝胆外科医生不仅要有综合治疗的整体理念，还要与时俱进掌握更多新技术。

随着科技进步，新技术不断涌现，外科治疗的一部分已被越来越多的新技术所替代，射频消融、微波消融、超声消融(HIFU刀)、射波刀、质子刀、纳米刀等等，终究有一天外科医生手中的手术刀也许会被某项技术彻底取代。

本期病例是一例典型通过非外科治疗方法达到外科治疗效果的病例，是中国肝胆外科医生最常面对的一种典型肝癌。肿瘤不大，小于3cm，但位置特殊，全部位于尾状叶。虽然随着肝移植技术的发展，现在肝胆外科技术已可做到手术无禁区，但该患者还伴有较严重肝硬化，脾亢较明显，白细胞、血小板大大低于正常值，因而实施手术切除可能会伴发较严重的术中与术后并发症。介入治疗是姑息治疗手段，而且肿瘤强化并不完全，因而很难达到根治目的。因肿瘤位置特殊，且邻近重要血管，射频与微波消融也很难达根治效果。因而外照射治疗成为平衡手术风险与根治效果之间最好的治疗手段，海扶刀作为重要的外照射治疗之一成为患者首选治疗，确实达到了非常满意的治疗效果;患者不仅术后恢复快，没有任何严重并发症出现，更为重要的是术后两个月甲胎蛋白(AFP)降至正常，术后随访至17个月也未见肿瘤复发迹象。

虽然目前越来越多的技术在替代部分的外科治疗手段，但是还没有一种技术成熟到完全取代外科治疗的地步，因而在一段时间内，外科治疗仍旧是肝癌治疗的首选治疗。选择合适的病例进行非外科治疗时，应在有外科医生参与下进行治疗方案的决策制定，从而避免非外科治疗适应证的盲目扩大给患者带来不利。

复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲教授

早期肝细胞肝癌主要以局部治疗为主。局部治疗包括通过外科手段的肿瘤切除术或针对那些肝功能差的患者进行肝移植，射频消融、立体定向放射治疗也是治疗小肝癌的有效手段，HIFU刀技术治疗小肝癌的报道少、病例不多。该病例值得大家关注。传统治疗小肝癌的方法如手术切除创伤大，对位于大血管旁病灶手术难度大或不易切除，射频消融对紧靠大血管、邻近胃肠道或胆囊、膈肌下方或位于肝包膜下的肿瘤都不适宜。该患者肿瘤紧靠下腔静脉，通过HIFU刀治疗效果良好，患者AFP水平降至正常，肿瘤完全坏死，迄今已经无病生存近2年。

香港大学2013年在HPB(Oxford)报道，利用HIFU刀治疗47例最大径小于3cm的小肝癌，与49例配对接受射频消融治疗患者比较，1、3年生存率两组无差别，初步证明HIFU刀治疗小肝癌安全有效。

目前HIFU刀治疗和立体定向放射治疗一样，都作为小肝癌的替代治疗(即不宜手术或射频消融者，可以推荐HIFU或立体定向放疗作为候选的治疗方法)，都在开展进一步随机、前瞻的临床试验。

HIFU的优点是非侵入性，对肝功能差(如腹水、凝血功能不全)患者不作为禁忌证，仅破坏小于2mm的血管，费用低，可进行实时监控。有报道称，癌细胞在短期内受到高温或射线的破坏而死亡，形成抗原，刺激机体免疫应答，提高机体抗肿瘤能力。但是，HIFU为超声的物理治疗，不易穿过肋骨，是其一大劣势。我们必须大胆接受这些新技术，对不宜用外科手术或射频消融治疗的小肝癌，医生必须清楚其他的替代治疗方法，为患者指引另一条途径。